Première année des études de santé : la formation fondamentale des futurs médecins et les grands nombres

par Jean-Claude Chottard, professeur émérite de chimie à l’Université Paris Descartes

L’ Arrêté du 28 octobre 2009, "relatif à la première année commune aux études de santé" ( PAES , initialement L1 santé), réforme en les regroupant, les " première année" des études médicales, odontologiques, pharmaceutique et de sage-femme.
L’objectif pédagogique reste de donner une formation initiale, essentiellement scientifique, aux futurs médecins, pharmaciens et professionnels de la santé. Le but affiché de la réforme est de réduire le taux d’échec très important de cette première année universitaire et de favoriser les réorientations des étudiants.
Le présent point de vue a pour but de montrer que cette réforme ne réduira pas les taux d’échec, mais risque en outre de dégrader l’enseignement reçu par ceux qui n’échouent pas. Or cet enseignement est déjà, par plusieurs aspects, dispensé dans des conditions inférieures à celles des classes préparatoires scientifiques ou des cursus équivalents à l’étranger. S’il est nécessaire d’« aider » les étudiants dont on sait très tôt qu’ils se sont mal orientés, il serait plus fructueux de les aider à s’orienter à la sortie du baccalauréat que de gâcher par les très grands nombres l’enseignement dispensé à tous.

LA FORMATION SCIENTIFIQUE INITIALE
En France comme dans tous les pays comparables au nôtre, les études médicales et pharmaceutiques commencent par une formation de base en biologie, chimie, physique et outils mathématiques. Ces enseignements doivent permettre aux futurs praticiens de comprendre les fondements de la biologie actuelle ainsi que les relations entre les sciences biomédicales, les sciences physiques et les outils mathématiques appropriés. Les avancées récentes dues à la conjonction de toutes ces disciplines dans le domaine des « Sciences du vivant » ont depuis plusieurs années suscité des réflexions approfondies sur les " pré - requis scientifiques nécessaires aux futurs médecins".
Je citerai seulement deux documents, *celui qui a fait l’objet de l’éditorial du journal Science, 2009, 324, 1241, constate que " la recherche biomédicale transforme notre compréhension de la santé et de la maladie, avec des implications majeures pour la pratique médicale, mais que l’éducation scientifique des médecins n’a pas suivi le rythme de ces avancées".
La présente réforme modifie l’organisation mise en place en 1969 qui créa, en les séparant, la " Première année du Premier Cycle des Etudes Médicales " (PCEM 1) et la " Première année des Etudes Pharmaceutiques" (L’instauration du numerus clausus est intervenue en 1971).
Ayant enseigné depuis 1972 en PCEM 1, je me limiterai au cas des études médicales.
Le programme national du PCEM 1 est très riche et contient un très grand nombre de notions entièrement nouvelles pour les étudiants. Les enseignements scientifiques varient beaucoup d"une Université à l’autre, quant à leurs contenus, leur finalité biologique et médicale ainsi que leurs modalités d’évaluation des étudiants. Ce programme devrait donner une culture scientifique fondamentale à la fois à ceux, qui pendant une trentaine d’années seront amenés à introduire dans leur pratique médicale de nouveaux résultats et méthodologies issus de la recherche, et à ceux qui choisiront l’approfondissement nécessaire à leur orientation vers la recherche clinique ou biomédicale.
Depuis des années, la "première année de médecine" est réputée avoir "un taux d’échec trop élevé" voire être un "gâchis" pour les étudiants. Analysons le premier point.

LE TAUX D’ECHEC
Les résultats pour la majorité des Universités des grandes agglomérations sont très semblables entre eux. Ne disposant pas de moyennes nationales, ceux de Paris Descartes servent ici de base au suivi de la cohorte des 1472 étudiants primants de la rentrée 2008.
Parmi les primants :
- 10 % des étudiants sont admis en deuxième année de médecine (c’est à dire entrent en Faculté de Médecine) ;
- 12 % se réorientent vers la première année de licence L1 des Sciences du vivant ;
- 51 % redoublent le PCEM1 ;
- 26 % ne se représentent pas et soit rejoignent des formations paramédicales, soit changent d’orientation (Droit, Sociologie, STAPS...).

Parmi les redoublants :
- 20 % de la cohorte sont reçus au concours ;
- 8 % sont admis en deuxième année L2 des Sciences du vivant ;
- 1 % réussissent l’examen de la passerelle PCEM1-L3 (la moitié d’entre eux réussissent très bien ensuite) ;
- 1 % sont admis en L1 des Sciences du vivant ;
- 22 % sont exclus des études médicales et se répartissent entre diverses formations dont celles mentionnées ci-dessus.

L’échec concerne ceux qui obtiennent moins de 05/20 aux épreuves du premier semestre (38% des primants) et ceux qui après deux années d’études n’ont pas pu atteindre les niveaux nécessaires à diverses réorientations, faute d’aptitudes et/ou de détermination suffisantes (33% des redoublants obtiennent encore moins de 08/20 et 24% moins de 05/20 aux épreuves du concours).
En conclusion, le taux d’échec résulte de l’erreur d’orientation de la moitié des étudiants entrants.
L’apport de la PAES :
Le regroupement au sein de la PAES des préparations aux études de médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique, est perçu par les étudiants comme un accroissement de leurs chances de succès. Ils sont souvent confortés dans ce jugement lors des forums d’information sur les études universitaires. Cependant, dans la majorité des Universités les étudiants de première année de médecine, odontologie, maïeutique et dans certains cas kinésithérapie, sont déjà regroupés depuis plusieurs années. De plus il, n’a pas été annoncé d’accroissement du nombre total de places à l’issue des quatre concours de la PAES, comparé à celui des derniers concours de médecine et pharmacie.
D’après une première évaluation, le nombre d’étudiants souhaitant s’inscrire en PAES pour la rentrée 2010 pourrait croître de 20 à 30 % dans certaines Universités.
Dans ces conditions, il paraît inévitable que le taux d’échec soit supérieur à celui des années précédentes.
- L’arrêté stipule que 15% des étudiants pourront être réorientés après les épreuves du premier semestre, par décision du Président de l’Université. Ce pourcentage est bien inférieur aux 38 % d’étudiants qui obtiennent moins de 05/20. Leur réorientation vers les sciences sera très difficile après une formation aussi courte, alors qu’ils n’avaient déjà pas les bases suffisantes pour suivre le programme. D’autres choix d’orientation seront possibles qui auraient dû être envisagés dès l’année du baccalauréat. Du point de vue des Universités, les mises à niveau nécessaires aux réorientations devraient surtout être faites par les enseignants des filières d’accueil plutôt que par ceux de la PAES.
- L’arrêté stipule que les étudiants dont le rang de classement sera au-delà de deux fois et demie à trois fois le nombre total de places offertes aux concours pourront être réorientés par décision du Président de l’Université vers d’autres formations universitaires. Dans le cas des filières scientifiques, les passerelles existent déjà vers les L2 et L3 des Sciences du vivant et sont fondées sur un minimum d’acquis complété par des mises à niveau. Le nouveau programme de la PAES, qui introduit des enseignements nouveaux liés à l’existence de quatre options, et surtout l’afflux d’étudiants, risquent de conduire à une réduction de certains enseignements fondamentaux qui ne favorisera pas les réorientations.

Analysons le deuxième point.

LE GACHIS
Voyons les conditions de l’enseignement en PCEM1 : - Comment peut-on pallier le grand nombre d’étudiants et la très grande hétérogénéité de leurs niveaux ?
- Comment peut-on mettre en place une pédagogie qui motive une grande majorité des étudiants quand seulement 17% de ceux (primants et redoublants) qui sont présents dans un amphithéâtre réussissent le concours d’entrée ?
- Comment peut-on dispenser à 300 voire 500 étudiants (ou même plus) par section, un enseignement qui devrait être comparable à celui reçu par les 40 étudiants d’une classe préparatoire scientifique, qui bénéficient en outre d’interrogations hebdomadaires ? Une proportion importante des étudiants de PCEM1 est tout à fait apte aux meilleures études universitaires, si on en juge par les mentions au baccalauréat (2008) : TB 13 %, B 27 % .Ne sont-ils pas fondés d’attendre des conditions d’études comparables à celles de leur camarades des classes préparatoires biologiques ?
- Comment compenser le handicap du nombre avec des groupes de travaux dirigés de 40 , pouvant atteindre ou dépasser 50 étudiants, alors que 20 à 25 est le nombre optimum pour réaliser un travail approfondi ?
- Comment les étudiants peuvent-ils assimiler en un "semestre" de trois mois, la majorité des notions scientifiques et les premières notions biomédicales utiles à leur formation médicale qui s’échelonnera sur neuf années ? Bien peu d’entre eux, en première année universitaire, sont capables d’une réelle compréhension des notions enseignées à un tel rythme. L’aptitude à raisonner dans une démarche d’investigation scientifique ou médicale ne s’acquiert pas dans la hâte à absorber des notions nouvelles.
- Comment peut-on évaluer les acquis et aptitude à raisonner des étudiants autrement que par des épreuves à correction automatique et donc des QCM (questions à choix multiples) ?
En conclusion le " gâchis " de l’année de PCEM 1 est dû à ce que sa pédagogie est compromise par les contraintes imposées par les grands nombres d’étudiants et la disparité de leurs niveaux.

L’apport de la PAES :
L’accroissement attendu du nombre d’étudiants dans la PAES va encore aggraver les conditions de l’enseignement :
- L’afflux d’étudiants conduira à ce que certains cours, ou tous les cours ne puissent plus se dérouler en présence d’un enseignant, mais soient suivis en vidéo-projection ou étudiés chez soi avec un DVD ou retransmission sur internet. L’assimilation de tels cours exigera une réelle maturité de l’étudiant et un gros effort de travail personnel, ainsi que des conditions de travail que certains n’ont pas.
- On pourrait espérer compenser l’absence d’interaction entre enseignés et enseignants par un renforcement des travaux dirigés. Mais là encore, dans de nombreuses universités, l’afflux d’étudiants ne permettra pas d’encadrer les groupes nécessaires dont le nombre de participants pourrait atteindre la centaine.

De telles conditions inciteront les étudiants à s’inscrire en classe préparatoire biologique avant d’aborder la PAES ou, pour ceux dont les parents le peuvent, à chercher dans un établissement privé l’encadrement que l’Université ne peut donner, voire suivre une année "blanche dite "0" dans ces établissements. Il faut affirmer que l’assimilation par de bons étudiants, dans de bonnes conditions, du programme de la PAES ne justifie aucunement d’y consacrer deux années, ce qui n’est pas négligeable quand on considère la durée totale des études de médecine..

L’Université remplit sa mission avec des enseignants-chercheurs, des doctorants moniteurs et des doctorants non moniteurs recrutés comme vacataires (il est prévu que cette catégorie soit supprimée alors que les effectifs d’étudiants s’accroissent pour la PAES).
Ces enseignants devront fait face :
- d’une part à des effectifs pléthoriques qui en plus de l’enseignement proprement dit imposent de multiples réunions d’organisation,
- d’autre part à des étudiants en difficulté,
- les uns d’assimilation des cours reçus sous forme informatisée,
- les autres de réorientation faute d’acquis suffisants,
- et qui seront tous demandeurs de l’encadrement qu’ils n’auront pas eu en cours d’année.
- que leur restera-t-il comme temps à consacrer à la recherche ? Quels sont ceux et celles qui, pouvant légitimement prétendre à une carrière d’enseignant-chercheur, penseront y parvenir en enseignant dans une équipe responsable de la PAES ?

En conclusion, l’arrêté du 28 octobre 2009 est positif quand il reconnaît la similitude des besoins de formation de base des futurs médecins et pharmaciens (déjà reconnue dans l’année de Propédeutique PCB, physique-chimie-biologie des années 1960).

Le programme de la première année de médecine supporte la comparaison avec ce qui existe dans les autres pays et avec les réflexions qui y sont conduites. Mais la PAES ne résout pas le conflit qui existe entre la qualité de la formation et les conditions qui lui sont imposées par le fait que les Facultés doivent l’utiliser comme moyen de sélection sur des grands nombres. La PAES ne résout ni le problème du taux d’échec ni celui du " gâchis" de l’année de PCEM1. Ainsi la Première Année des Etudes de Santé ne donnera pas les conditions nécessaires à l’acquisition des" compétences scientifiques " mentionnées au début de ce point de vue.
Il paraît nécessaire que les étudiants qui s’engagent dans les « études de santé » le fassent en sachant ce qu’elles requièrent du point de vue de leurs aptitudes et de leur détermination. Une meilleure information est nécessaire dans les établissements secondaires. Il paraît légitime qu’un dossier succinct soit déposé par les candidats à l’inscription et que celui-ci soit jugé par le corps enseignant. L’objectif n’est pas d’éliminer les candidats, mais de les orienter. Si les effectifs le permettent un entretien serait souhaitable dans les cas de réelle hésitation.


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